PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM kembali menyelenggarakan Webinar Mutu Corner #5 bertajuk “Bagaimana Organisasi Belajar dari Insiden: Jalan Menuju Perbaikan Sistem Pelayanan”. Webinar ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, MPH, peneliti PKMK FK-KMK UGM, dan menghadirkan dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP serta dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, Sp.DVE, FINSDV, FAADV, FISQua, CRP sebagai narasumber. Kegiatan ini diselenggarakan sebagai ruang belajar bersama untuk memperkuat pemahaman bahwa setiap insiden keselamatan pasien harus menjadi sumber pembelajaran yang mendorong perbaikan sistem pelayanan kesehatan secara berkelanjutan.
Pada sesi pertama, dr. Tjahjono menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien sering kali berulang bukan semata karena kesalahan individu, melainkan akibat kelemahan sistem yang belum diperbaiki secara menyeluruh. Ia menyoroti berbagai faktor yang menghambat pembelajaran organisasi, mulai dari lemahnya monitoring, analisis akar masalah yang kurang mendalam, tindak lanjut yang tidak efektif, hingga belum optimalnya budaya keselamatan, dukungan manajemen, dan pendidikan keselamatan pasien. Menurutnya, organisasi perlu memanfaatkan data insiden sebagai dasar pembelajaran, memperkuat budaya keselamatan, serta memastikan setiap rekomendasi benar-benar diimplementasikan agar mampu mencegah kejadian serupa di masa mendatang.
Melanjutkan pembahasan tersebut, dr. Yael memaparkan bagaimana pembelajaran dari insiden dapat diterjemahkan menjadi perubahan sistem yang nyata. Ia menjelaskan bahwa sistem pelaporan insiden yang efektif tidak berhenti pada proses pelaporan, tetapi harus dilanjutkan dengan analisis, penyusunan rencana perbaikan, implementasi tindakan korektif, serta diseminasi hasil pembelajaran kepada seluruh organisasi. Narasumber juga menekankan pentingnya membangun budaya just culture, mengurangi budaya saling menyalahkan, memanfaatkan teknologi untuk mempermudah pelaporan, serta mengubah fokus organisasi dari sekadar mencari kesalahan menjadi mencari solusi yang mampu meningkatkan keselamatan pasien secara berkelanjutan.
Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan berbagai pertanyaan dan berbagi pengalaman dari peserta. Diskusi membahas tantangan penerapan budaya keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan, pelibatan pasien dan keluarga dalam upaya keselamatan pasien, implementasi Root Cause Analysis (RCA), hingga strategi membangun sistem pelaporan insiden yang mampu menghasilkan perubahan nyata. Kedua narasumber menegaskan bahwa keberhasilan pembelajaran organisasi bergantung pada komitmen pimpinan, kolaborasi lintas profesi, serta keterlibatan seluruh unsur organisasi dalam proses perbaikan yang berkesinambungan.
Melalui penyelenggaraan Mutu Corner #5, PKMK FK-KMK UGM berharap peserta tidak hanya memahami pentingnya pelaporan insiden, tetapi juga mampu menjadikan setiap insiden sebagai peluang untuk memperbaiki sistem pelayanan. Dengan demikian, pembelajaran dari insiden dapat menjadi fondasi dalam membangun pelayanan kesehatan yang semakin aman, bermutu, dan berorientasi pada keselamatan pasien.
Reporter:
Helen Anggraini Budiono